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关节置换术后假体周围感染,应该怎么处理?


关节置换术是一种纠正关节畸形、恢复关节功能来缓解患者病痛和提高生活质量的有效术式,伴随老龄化人口和高能量损伤年轻患者的不断增加,关节置换患者的基数越来越大,其手术并发症的问题也备受关注。假体周围感染(PJI)是关节置换术后最受关注的并发症之一,在初次髋膝关节置换术后的发病率较高,严重影响关节功能、降低患者生活质量。但研究结果表明,初次髋膝关节置换术后PJI的危险因素不尽相同,那么我们该术后该如何正确护理呢。

手术与PJI

术中侵入性操作较大、软组织剥离较多、止血不彻底是导致术后伤口渗血、引流较多造成拔管延迟的直接原因。引流液是细菌生长繁殖的良好培养基,过多的引流会使患者丢失部分营养成分,降低局部免疫力,增加机体易感性。美国医生研究表明,术后引流较多时,局部环境较差、组织防御功能减退、免疫力降低、术后修复能力缓慢可增加术后手术部位感染的可能性。 手术时间越长越易并发术后感染,手术时间越长说明术中剥离、牵拉导致软组织损伤的程度越重,切口周围组织暴露于空气中的时间越久,细菌定植的概率越大,获得感染的概率也就越大。

BMI(体脂率)与PJI

较大的BMI可明显增加关节置换术后感染的几率。研究表明,高BMI不但增加了麻醉等术前诸多方面的风险,而且很大程度增加了患肢暴露、假体安放等手术过程的复杂性,尤其是病理性肥胖患者,需要充分剥离软组织,导致假体表面覆盖的软组织减少,易致术后感染。意大利学者关于对2106名髋关节置换患者进行的长达8年的随访研究表明,BMI>50kg/㎡的患者比BMI正常的患者发生 PJI的概率高18倍。

免疫抑制剂与PJI

免疫抑制剂可通过影响机体免疫应答反应和免疫病理反应而抑制与免疫反应有关的T淋巴细胞和B淋巴细胞的增殖和功能,从而降低抗体免疫反应,使机体易感性增加。

病房与PJI

病房条件差、患者床位安排混乱,感染与非感染患者同住一病房,在这种环境中,住院时间越长,越容易引起院内感染和交叉感染。并且受累关节有手术史是发生假体周围感染的危险因素之一,陈旧性手术后大量瘢痕组织产生,导致关节周围软组织血运紊乱、甚至缺血,增加了组织坏死及关节内细菌感染的机会;另一方面关节内解剖结构重建,增生和残留的异物容易发生细菌定植,导致PJI的发生率增加。

泌尿生殖系统的感染与PJI

泌尿生殖系统的感染病灶容易扩散入血,是感染发生血行扩散最为重要的来源,也是诱发PJI的重要因素之一。有关人员发现PJI细菌谱与无症状性尿路感染的细菌谱部分重叠,说明尿路感染与假体周围感染存在相关性。因此,临床中加强对无症状性细菌尿患者的重视,对预防和治疗PJI有重要意义。

低白蛋白血症与PJI

低白蛋白血症不但说明机体纤维增生和胶原合成原料不足,伤口愈合延迟,血浆胶体渗透压下降,组织渗液潴留形成水肿,而且致使抗体合成酶减少,导致机体免疫力下降,增加感染机会。低血红蛋白含量则说明机体输送氧气和二氧化碳功能下降,使多种脏器处于缺氧状态,造成脏器代谢紊乱、功能受损,感染率增加。

浅表感染与PJI

浅表感染往往存在组织充血、渗血、中性粒细胞聚集,继而出现细胞受损、组织破坏,导致浅表组织失去屏障能力,加之微环境紊乱、低氧和抗生素渗透不足,从而引发微生物生长。关节周围浅部感染的患者,加上关节疾病行动不便,卧床时间久,免疫功能降低,其外周血管对炎症反应迟缓,导致炎症后白细胞增多减弱、中性粒细胞趋化、吞噬能力下降,易引起病原菌生长,导致术后感染。

术后康复要点

术后康复要点 手术当天:

1.应维持患肢的特殊体位:仰卧位双膝间垫枕、双膝及足尖向上,以防髋内收内旋。2. 当病人生命体征稳定,应尽早采用半坐位;3. 嘱病人开始进行股四头肌、 小腿三头肌和胫前肌组肌肉主动收缩,加速静脉回流,防止深静脉血栓形成。4.给予冰袋冷敷24小时以减轻疼痛,5. 保持呼吸道通畅,鼓励病人进行深呼吸、咳嗽,预 防肺部感染。

术后第一天:

1.早上拔除血浆引流管和尿管(引流量小于50ml,若多于50ml,可以延长到第2天)2. 用助行器指导病人下床行走。下午再次指导病人下床,教会病人正确下床、上床、迈步。加强双下肢肌力锻炼。同时应给予病人心理支持,病人投入的热情越高,恢复越快。

(1)踝关节背屈:主动最大限度屈伸踝关节及抗阻训练。每个动作保持5秒,重复20次/组,每日2~3组。

(2)股四头肌训练:做股四头肌静力性收缩,每次保持5秒,每20次/组,2~3组/日;同时病人可于床上做直腿抬高运动,不要求抬起的高度,但要有5秒左 右的滞空时间;缓慢屈膝屈髋将患肢足跟向臀部滑动,足尖保持向上,防止髋内收内旋。

(3)抗阻肌力训练:可进行抗阻内收肌和抗阻外展等长肌力训练,每个动作 保持5秒,重复20次/组,2~3组/日。

术后第2~3天:

病人应多活动,同时加强踝关节的背屈,跖屈和股四头肌训练。

术后第4~14天:

病人输液停止,重点放在肌力锻炼和增加关节活动,出院时髋 关节屈曲达70°~90°,外展15°,外旋10°。教会病人用双拐行走,安排出院后的康复训练计划。在此期间,还应进行仰卧位直腿抬高和屈膝屈髋训练。 并加强体位转移训练及关节活动度训练。

术后第2~3周:

除以上训练外,加强屈髋、外展、外旋运动,训练方法一定要正确,防止关节脱位。训练病人用单拐行 走。术后第4周~3个月:应进行日常生活功能训练,教会病人如何入厕、穿脱鞋袜、坐车、上下楼梯,没有做大转子切骨的病人应在6周左右弃拐行走。同时应嘱 病人定期复查,为病人回归社会作好准备。

在医院进行人工髋关节置换术康复出院的病人,在日常生活中仍要注意以下几个问题:

(1)坐位:术后第一个月内坐的时间不宜过长,以免导致髋关节水肿,亦可用 冷敷及抬高患肢来改善,保持膝关节低于或等于髋部,不宜坐过低的椅子、沙发,不要交叉腿和踝,前弯身不要超过90度,坐时身体向后靠腿向前伸。

(2)入厕: 用加高的自制坐便器入厕,或在辅助下身体后倾患腿前伸入厕,注意保持髋部高于膝关节。

(3)取物:术后2周内不要弯腰捡地上的东西,不要突然转身或伸手去取 身后的物品,吃饭时宜把饭碗放在面前。

(4)乘车:臀部位置向前坐,身体向后靠,腿尽量前伸。

(5)淋浴:伤口愈合后,辅持可靠可进行淋浴,因站着淋浴有一定 的危险,故可坐一个高凳子,喷头为可移动的手持喷头,并准备一个带长柄的沐浴海绵以便能触到下肢和足。

(6)穿脱鞋袜:请别人帮忙或使用鞋拔子,选择不系带 的松紧鞋、宽松裤,行后外侧切口者可内侧提鞋,行前内侧切口者可外侧提鞋。

(7)完全康复后可进行的体育活动:散步、园艺、骑车、保龄球、兵乓球、游泳、跳 舞,并保持适当的体重。避免进行对新髋关节产生过度压力造成磨损的活动,如跳跃、快跑、滑雪、滑水、网球等。

特别注意事项:新关节的活动范围有限。患者需要特别注意避免关节移位,包括:

*在坐、站、躺时避免交叉腿和膝。

*坐位时保持双足分开6英寸。

*坐位时保持双膝在髋以下水平。避免坐太矮的椅子。可以用枕头垫着坐,以保持双膝在髋水平以下。

*从坐位起立时,向椅子的边缘滑动,然后用助步架或拐杖支撑站起。

*避免弯腰动作。患者可以考虑购买长柄鞋拨或软鞋,这样无需弯腰就可以穿脱鞋袜。

*卧位时,在双腿之间放一个枕垫,使关节保持在适当的位置。

*用一种特制的外展支架或夹板将髋关节固定在适当的位置。

*加高厕位,使如厕时膝盖保持在髋以下。

在患者的术后康复中,应遵循个体化、渐进性、全面性三个原则,除了患肢锻炼,同时注重健肢、上肢主动活动,呼吸训练以及心理咨询,使患者消除忧虑,增强生 活信心。通过康复可以促进患者恢复体力,增加肌力,增大关节活动度,降低术后并发症,使患者的运动和日常生活能力获得最大限度的恢复。




 
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