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断肢(断指)再植

断指再植

疾病名: 断指再植 学科: 创伤及骨科学 类别: 断肢再植与断指再植 临床表现:

治疗: 手术要点

1.彻底清创 以无菌纱布盖好创面,先用肥皂双氧水反复洗净皮肤、再清洗创面,并用生理盐水冲洗创面。断指及近侧断端均如此清洗。然后在显微镜下切除挫伤的皮肤边缘,将污染、水肿和挫伤的组织全面切除一层,去除感染发生的基础。在清创的同时,按手指的解剖分别找出两断端的肌腱、神经和要吻合的血管,并作标记。多个断指,清创前后可放在冰箱内保存。注意及时应用抗菌素。

2.骨关节的处理

(1)为便于血管和神经的吻合,应将骨端去除少许,但不能缩短过多,以保存于指长度、外形及功能。 (2)用克氏针交叉固定或斜行固定骨折端,穿过两侧骨皮质。此法固定确实,不穿过关节,可早期活动手指各关节,从而防止关节僵硬,加速功能恢复。针端不外露,减少感染机会。目前习用的方法是髓内穿针固定,因损伤和固定了关节,可导致关节僵硬,且不能控制手指的旋转运动,影响骨愈合,所以不宜使用。

(3)尽量保全关节,少作关节融合。如在关节处断离,一个关节面已破坏,应保留对侧完整的关节面,修整骨折面呈关节面外形,缝合关节囊,两周后开始自动活动。必须保留掌指关节的活动度,禁止融合,如骨端关节破坏,可缝合关节囊,以形成活动关节或假关节。

3.一期修复肌腱 对指深屈肌腱,用4号丝线作“双十字”缝合,因肌腱近端常有较大的回缩,如屈腕时不能找到,应在手掌近侧掌纹处作小切口找出,不可用血管钳插入腕管内探夹,以免损伤神经血管。

4.尽可能缝合 2条指神经,争取良好的感觉和营养恢复。必要时利用功能较次要一侧的残端神经修复功能重要一侧的神经。缝合前将断面清创,用9-0尼龙线缝合4针,最好采用反向进针法,可避免损伤神经束。

5.血管吻合方法 尽量多吻合血管,争取每个手指吻合2条指动脉和2~4条指静脉。游离血管残端时,力求减少损伤,保留最大长度,暂用8~0线结扎作标记。结扎不拟吻合的血管,保持手术野清晰,减少术后渗血。小血管清创后要求外观正常,镜下检视内膜平滑。对内膜有“夹层”漂浮或腔内絮状物者,均予剪除,以防栓塞,用11~0尼龙线行两定点间断外翻缝合。指动脉一般缝合6~8针,张力要适宜,不可过大、过松或扭曲。 术中或术后再植手指出现循环危象时,应根据情况立即对动脉或静脉进行探查。如发现栓塞,应剪除吻合处重新吻合。如长度不足,应作血管移植修复。

6.多指离断再植 取得多指再植成活与功能恢复至关重要。但多指再植手术时间长,断指缺血时间相应延长,易造成组织变性与术后感染。但手指因无肌肉组织,对缺血耐受性强,故再植时间可相对延长。待植手指应放在4℃冰箱内保存。要求医护人员具有坚强的毅力与耐心。 多指再植的原则是:依手指功能的重要性决定再植顺序,清创一个,再植一个,避免清创后血管神经和创面过多暴露。对断拇应力争再植成活。如拇指毁损过重,可用其它断指移位再植。其它断指根据伤情也可行移位再植。

7.幼儿断指再植 幼儿血管细小,血管口径小。最细仅0.2毫米,吻合要求非常精细,只要具备精湛的技术,严格遵循再植的原则和方法,幼儿断指再植同样取得良好的效果,且较之成人恢复更快。

8.术后处理 术后处理与断肢再植基本相同。如要密切观察全身及再植手指的循环情况;应用抗菌素,保持室温,避免寒冷刺激;肢体要保持略高于心脏平面;一般全身不用肝素等抗凝剂,但可给低分子右旋醣酐和口服阿斯匹林及给罂粟碱等抗凝药和血管扩张药;如出现血管危象,要及时探查和处理;重视功能锻炼等。

断肢再植

治疗:

(一)术前准备和麻醉 1.纠正休克 除一般准备外,首先纠正休克。断肢伤员往往因大量失血而有休克,应立即纠正,同时积极准备手术,待血压正常时方可进行手术。如不完全纠正休克就进行再植,可威胁伤员的生命。血压低也使吻合的血管易栓塞。 2.麻醉 在上臂宜用连续臂丛麻醉,一般用0.3%的卡因10毫升加2%利多卡因10毫升,可有3小时麻醉作用,必要时可重复注射。如用布比卡因可获得更长的麻醉时间。在下肢宜用硬膜外麻醉。

(二)清创术 做好完善和彻底的清创术预防感染,是手术成功的关键之一。清创要求较一般外伤更为严格。如损伤污染不严重,伤后6小时内彻底清创,预防感染是可靠的。彻底清创与保留肢体长度二者是矛盾的统一体,为了保留肢体,就必须彻底清创。否则一旦发生感染,将危及肢体,甚至危及生命;但也不应过多的去除可成活的组织,造成肢体过短,影响功能。

清创时对各种组织的处理: 1.皮肤 按一般原则洗净皮肤及伤口。环形切除皮缘,去除多少应根据伤情,撕脱或挫伤的皮肤应完全切除。

2.肌肉、肌腱 严重损伤的肌肉应予切除。肌腱较坚韧,多数为表面污染,切除要慎重,一般只切除断端末端。对不需缝合的肌腱如指浅屈肌腱,应多切除一些,以预防术后粘连。

3.神经 修复神经是恢复肢体功能的重要环节。不可轻易切除神经组织,以免影响对端吻合。神经一般也是表面污染,洗净后暂不切除伤部,待缝合时再决定去除多少。对挫伤未断的神经,慎勿切断,观察恢复或二期处理。

4.血管 在断肢的平面,根据解剖,找出拟吻合的动、静脉,只剪除污染较重部分,待吻合血管时再作进一步清创,用小动脉夹夹住断裂端或细线结扎、止血并作为标志。

(三)断肢灌注 清创后再对断离肢体进行灌注。先用肝素生理盐水,再用新鲜肝素血液。在断手用血约50毫升,在小腿及前臂可用血200毫升。

其效用有: 1.冲出代谢产物及小血管中的凝血块,有利于提高血管吻合效果和减少中毒现象。

2.扩大痉挛关闭的小血管和毛细血管网,恢复毛细血管的虹吸作用。

3.用肝素血灌注,可提供断肢营养,延长离体组织生存时间。

4.可以判断断肢血管网的流通情况。断肢血管正常时,灌注后凹陷的指(趾)腹很快饱满,静脉断端有回流液体。如断肢血管网受损,则灌注液体很快自断肢断面流出或不能注入。注意灌注压力要适当。

(四)骨关节的处理

1.缩短骨端 主要目的是为了清创和便于神经、肌腱和血管的修复。去除多少应根据组织伤情决定。但至少要达到神经及肌腱能对端吻合,以及缝合皮肤时没有张力。

2.骨折固定 固定骨折时尽量少剥离,尽量不用钢板等较大异物,以免骨折不连接和感染后不易控制。一般宜用髓内钉或克氏针、螺丝钉固定,骨膜剥离少,愈合较快。

(1)前臂尺桡骨骨折宜用锈钢针(钉)作髓内固定。

(2)断腕 腕关节多已破坏,可锯去部分尺、桡骨,尺骨宜短1厘米,以利恢复前臂旋转功能。如作腕关节融合术,可将舟骨去除软骨面后与桡骨融合于腕功能位,缝合关节囊,可保留部分腕部活动功能。

(3)远侧断掌 一般有掌骨头骨折,应尽可能保留关节面,修整骨端后,用克氏针暂时固定示指及小指近节指骨于相对掌骨,以恢复手的支架。2~3周后拔去克氏针以恢复掌指关节的活动,切不可融合掌指关节。 (4)小腿中下部断肢 如胫骨为斜形或修整后形成斜形骨折面,用二枚螺丝钉固定,或用较细的髓内钉分别从内外踝处打入胫腓骨,固定骨折。

(五)缝合肌腱。根据远近侧肌腱的长度,适当修整残端,并有意识地使其长短有参差不齐,使缝合处不在一个平面,以减少缝合处粘连,有利于功能恢复。 在前臂、腕部和掌部断离,准确地和较完善地缝合相对应的肌肉肌腱很重要。在掌、腕部不缝指浅屈肌,以防与指深屈肌粘连。 肌腱缝合方法 由于时间紧迫,有许多肌腱需要缝合,宜用简单,快速而有效的方法缝合。一般用4或7号丝线,做“双十字”缝合法,多数取得良好效果。

(六)修复神经 神经的恢复极为重要,是关系到再植肢体有无良好功能的问题,因此要强调在初期手术中妥善地修复。如神经长度不够,可适当游离、屈曲关节或神经移位,以求达到对端吻合。吻合前要求将神经用利刀每次切除少许,直到正常组织切面。如神经缺损较大,则以能做到对端吻合为主,即使断面不够健康也可接受。

(七)动脉和静脉的修复 作好血管修复是肢体能否成活的关键。

1.首先应作好血管本身的清创 挫伤部分表现为栓塞,内外膜下有血斑和内膜分离等,都应切除。血管修复固然以对端吻合最好,但如保留损伤部分,将造成该处血管栓塞而失败,应完全去除病变部分,不应姑息。如血管清创后缺损过大,可采用自体静脉移植,效果良好。

2.移植静脉的管径问题 宜根据肢体损伤部位,选择健肢小腿或股部的大隐静脉移植,如损伤血管较粗,应取用上部大隐静脉,用生理盐水扩张至需要的管径。 由于静脉瓣向心开放,注意移植于动脉时要倒置,移植于静脉时要顺置,不要弄错。

3.缝合方法 如修复的血管管径较大(2mm以上),可采用二或三褥式定点连续缝合法。褥式定点只缝少许血管的全层,不致造成管径的缩小,可使内膜对合较好。对管径小的血管,如掌浅、深弓、指总动脉、静脉,则用8~11-0尼龙线间断缝合6~8针。

4.缝合材料 可用7~9-0尼龙线或人发作缝合材料。通过实验和临床实践证明,用头发缝合2mm以上管径的四肢血管,创伤和反应很小,操作方便。

5.修复动、静脉的比例 在正常情况下,肢体在不同平面多由1~2条动脉供血,由数条较大静脉和许多小静脉及淋巴管完成回流。断肢再植后,往往有静脉回流不足,出现供血与回流的不平衡。尽管术后静脉侧枝循环系统建立较快,能逐渐解决供血与回流的矛盾,但早期若回流不足,将引起断肢肿胀,甚至造成失败。因此应尽可能修复较多的静脉。有时断肢可修复的静脉较少,为了保持相对的平衡,防止断肢严重肿胀,在保证远侧有足够动脉血液供给条件下,可只缝合一条动脉。 修复血管时,血管腔内不时用少量肝素溶液冲洗。

6.松放动脉夹时间 修复动脉和静脉的顺序不拘,但最好先吻合静脉,力戒缝合动脉后,不等修复静脉就立即松放动脉夹,虽然暂时断肢变为红润,得到循环,但因没有静脉血回流,致使残端出血很多;由于凝血作用,残端渐渐不出血,而动脉阻力渐大,以致完全栓塞。


 
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